Prontuário de primeira consulta + folha de evolução estruturada, em Word editável e PDF — o par de documentos que organiza o registro clínico da sua clínica.
"Está tudo na cabeça da doutora" não é prontuário
A paciente volta depois de quatro meses. Qual produto foi usado na última sessão? Quantos ml? Qual região? Se a resposta depende da memória do profissional — ou de um caderno, ou de uma conversa perdida no WhatsApp — a clínica não tem registro clínico. Tem lembrança.
O prontuário é o documento que sustenta a continuidade do tratamento e a defesa do profissional. Sem evolução registrada, não há como provar o que foi feito, quando e com o quê. E quando o registro existe mas está espalhado (anamnese na pasta, fotos no celular, termo na gaveta), na prática é como se não existisse: ninguém acha na hora que precisa.
Registro clínico bom é o que outra pessoa consegue ler e continuar o tratamento sem te ligar.
O que vem no kit
- Modelo de prontuário — primeira consulta: identificação, anamnese resumida, avaliação inicial, hipóteses, plano de tratamento proposto e consentimento LGPD, com campos de assinatura.
- Modelo de evolução de paciente: folha estruturada por atendimento — data e hora, relato do paciente, avaliação, conduta realizada (produto, quantidade, região), orientações, próxima etapa e assinatura.
Como escrever uma boa evolução
- Registre no dia — evolução escrita "depois" perde detalhe e valor documental.
- Seja específico na conduta — "aplicação de toxina" não conta a história; produto, unidades e pontos de aplicação, sim.
- Inclua o que o paciente relatou — queixas e intercorrências entre sessões mudam a conduta e precisam estar documentadas.
- Feche com a próxima etapa — retorno em quantos dias, o que avaliar, o que o paciente deve fazer até lá.
- Assine tudo — evolução sem autoria não protege ninguém.
O modelo organiza a folha. O sistema organiza a clínica.
Com os modelos, cada atendimento passa a ter registro padronizado. O próximo gargalo aparece rápido: arquivar, localizar e cruzar essas folhas — por paciente, por data, por procedimento — continua manual.
No CheckApp, o prontuário eletrônico é 100% personalizável: seus modelos viram fichas digitais, cada evolução fica no histórico do paciente com fotos de antes e depois enviadas do celular, termos assinados na tela e busca instantânea. A migração dos registros atuais é gratuita — a equipe importa tudo para você.
Do papel para o prontuário eletrônico
Teste o CheckApp grátis. Migração de dados inclusa e suporte que responde em menos de 5 minutos.
Migrar grátisPerguntas frequentes
O que deve conter um prontuário?
Identificação, anamnese, avaliação inicial, plano de tratamento, evoluções datadas e assinadas, exames, termos e documentos — um dossiê único, legível e cronológico por paciente.
Por quanto tempo guardar?
A referência usual é de no mínimo 20 anos a partir do último registro para papel, com regras específicas por conselho e para meio eletrônico. Confirme a norma do seu conselho — na dúvida, guarde.
Como escrever a evolução do paciente?
Data e hora, relato do paciente, avaliação, conduta (produto, quantidade, região), orientações, próxima etapa e assinatura — a estrutura do modelo.
Prontuário eletrônico tem validade?
Sim, desde que garanta integridade, autenticidade e sigilo — como nos sistemas de gestão clínica com histórico e assinatura digital.
Quem pode acessar o prontuário?
O paciente tem direito ao próprio prontuário; na clínica, o acesso deve ser restrito aos envolvidos no atendimento. Dados de saúde são sensíveis pela LGPD.
Material educativo. Adapte os modelos às normas do seu conselho profissional.